2019年县域医疗机构能力现状调研问卷

一、基本情况（调研对象：医院院长/院长推荐人员）
1.
调研人员情况*
调研人员姓名：
2.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
3.
医院基本情况*
医院名称：
医院所在地（省/自治区/直辖市）（市/州/盟）（县/市/区）
医院所在地人口数量：人
医院编码（ code）：
*
4.
医院性质: 
*
5.
医院级别: 
*
6.
医院类型: 
7.
医院编制情况*
床位数：编制床位数张；实际床位数张
职工人数：编制人数人；实际人数 人
医生人数：编制人数 人；实际人数 人
护士人数：编制人数 人；实际人数 人
8.
医院诊疗情况*
过去12个月的门诊量：人次
过去12个月的急诊量：人次
过去12个月的手术量：人次
过去12个月的出院量：人次
二、卒中中心建设（调研对象：院长推荐人员/神经内科负责人/神经外科负责人）
9.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
10.
卒中防治中心（脑防委或省级卫健委医政处）建设状态
无卒中防治中心建设计划
计划建设卒中防治中心，但尚未启动
已启动卒中防治中心建设，但尚未上传数据
已启动卒中防治中心建设，已开始上传数据
已通过卒中防治中心认证
*
11.
 CT设备数量 【多选题】
无CT设备
16排（含16排）以下CT设备，数量
32排CT设备，数量
64排CT设备，数量
128排CT设备，数量
*
12.
近期是否有采购或增加采购CT设备的 计划【多选题】
无
计划采购16排（含16排）以下CT设备，数量
计划采购32排CT设备，数量
计划采购64排CT设备，数量
计划采购128排CT设备，数量
*
13.
MRI设备及应用? 【多选题】
无MRI设备
有，可完成T1/T2
有，可完成DWI
有，可完成MRA
有，可完成MRV
可完成其他MRI检查
*
14.
近期是否有采购或增加采购CT设备的计划 
无
有
*
15.
是否有超声检查设备【多选题】
无
彩色多普勒超声
经颅多普勒超声
彩色多普勒颈动脉血管超声
其他
*
16.
近期是否有采购或增加采购超声检查设备的计划【多选题】
无
计划采购彩色多普勒超声
计划采购经颅多普勒超声
计划采购彩色多普勒颈动脉血管超声
计划采购其他
*
17.
是否开展卒中静脉溶栓? 
是
否
18.
过去12个月溶栓病例量例；可开展静脉溶栓的医生数量 人*
*
19.
是否开展神经介入技术
是
否
20.
过去12个月神经介入手术数量 例；可开展神经介入的医生数量 人*
*
21.
是否开展去骨瓣减压术? 
是
否
22.
过去12个月骨瓣减压手术数量例；可开展骨瓣减压手术的医生数量 人*
*
23.
是否开展血肿清除术? 
是
否
24.
过去12个月血肿清除手术数量例;可开展血肿清除手术的医生数量 人*
*
25.
是否有卒中康复医生? 
有，卒中康复医生人数
否
*
26.
是否使用以下评分量表 【多选题】
NIHSS评分量表
ESSEN评分量表
ABCD2评分量表
Hunt-Hess评分量表
GCS评分量表
Framingham卒中风险评估表
其它，请注明
不使用评分量表
*
27.
是否开设卒中筛查门诊
是
否
*
28.
卒中患者二级预防的抗血小板治疗方案 
阿司匹林单抗
氯吡格雷单抗
其他，请注明
*
29.
静脉溶栓率 
≥4%
≥2%
低于2%
*
30.
过去12个月卒中静脉溶栓平均时间（DNT）
≤45min
≤50%
≤60min
三、胸痛中心建设（调研对象：院长推荐人员/胸痛中心负责人/心内科负责人/急诊科负责人）
31.
调研对象情况 *
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
32.
胸痛中心建设状态: 
无胸痛中心建设计划;
计划建设胸痛中心，但尚未启动;
已启动胸痛中心建设，但尚未上传数据;
已启动胸痛中心建设，已开始上传数据;
已通过胸痛中心认证
33.
您医院的胸痛中心月平均接诊患者为人?*
*
34.
是否有床旁检验设备?
是
否
*
35.
近期是否有采购或增加采购床旁检验设备的计划 
无
有
*
36.
 在胸痛急救中，您使用床旁检验的科室有哪些?【多选题】
急诊科
心内科
检验科（包含急诊检验）
其他科室
*
37.
 在胸痛患者中，主要使用床旁检验设备监测哪些参数?【多选题】
肌钙蛋白
D-二聚体
NT-proBNP/BNP
肌红蛋白
CK-MB
其他
*
38.
在使用了床旁设备后，样本平均有多少的比例是在床旁设备上完成的?
<20%
20%-40%
40%-60%
60%-80%
80%-100%
*
39.
 冠脉介入手术设备建设情况 
有
无，但计划1年内建设冠脉介入手术设备
无，目前无建设冠脉介入手术设备计划
*
40.
是否可独立开展冠脉造影 
是
否，过去12个月外请专家开展冠脉造影例数
41.
具备独立造影能力医生人数，过去12个月独立开造影例数*
*
42.
是否可独立开展简单病变PCI 
是
否，过去12个月外请专家开展简单病变PCI例数
43.
具备独立简单病变PCI能力医生人数，过去12个月独立开展简单病变PCI例数__*
*
44.
是否可独立开展急诊PCI 
是
否，过去12个月外请专家开展急诊PCI例数
45.
具备独立开展急诊PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展急诊PCI例数*
*
46.
 是否独立开展复杂病变PCI 
是
否，过去12个月外请专家开展复杂病变PCI例数
47.
具备独立开展复杂病变PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展复杂病变PCI  例数*
*
48.
是否已开展静脉溶栓 
是
否
49.
过去12个月的溶栓病例数量 例,可开展静脉溶栓的医生数量人*
*
50.
目前针对胸痛患者主要选用的抗血小板治疗方案是:
阿司匹林单抗
氯吡格雷+阿司匹林双抗
替格瑞洛+阿司匹林双抗
其他，请注明
*
51.
目前针对胸痛患者主要选用的抗凝药物: 
普通肝素
依诺肝素
低分子肝素钠
低分子肝素钙
比伐卢定
磺达肝癸钠
其他，请注明
*
52.
目前针对胸痛患者主要选用的抗心律失常药物(β 受体阻滞剂类): 
美托洛尔
比索洛尔
阿替洛尔
其他，请注明
*
53.
目前针对胸痛患者主要选用的抗心绞痛药物(钙通道阻滞剂类): 
硝苯地平
氨氯地平
拉西地平
其他，请注明
*
54.
 目前针对胸痛患者主要选用的他汀调脂类药物: 
洛伐他汀
辛伐他汀
阿托伐他汀
瑞舒伐他汀
普伐他汀
其他，请注明
*
55.
 目前针对胸痛患者主要选用的溶栓药物: 
尿激酶
链激酶
阿替普酶
尿激酶原
瑞替普酶
替奈普酶
其他，请注明
*
56.
 是否已对UA/NSTEMI患者开展GRACE评分筛查 
是
否
*
57.
医院是否已建成覆盖乡镇的心电网 
已建成
未覆盖下级乡镇，仅建成覆盖本院的心电网
未有心电网
58.
目前心电图网已经覆盖个乡镇*
*
59.
若医院已建成心电网，是属于何种形式的心电网 
微信群
心电图企业的管理系统
其他，
*
60.
如没有覆盖乡镇的心电网：最近是否有建设心电网的计划 
没有
有
不确定
61.
计划几个月内启动心电网建设：个月*
*
62.
是否有同型半胱氨酸检查设备
是
否
*
63.
是否针对高血压人群开展同型半胱氨酸检查
是
否
*
64.
是否开展针对同型半胱氨酸检查异常患者进行干预
是
否
*
65.
是否开展H型高血压的筛查工作
是
否
*
66.
是否开展H型高血压的随访工作
是
否
四、呼吸科医联体建设（调研对象：院长推荐人员/呼吸科负责人）
67.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
68.
呼吸科医联体建设状态： 
无呼吸科医联体建设计划
计划建设呼吸科医联体，但尚未启动
已启动呼吸科医联体建设，但未与上级呼吸科医联体单位建立远程诊疗系统
已建立呼吸科医联体，并与上级呼吸科医联体单位建立远程诊疗系统
*
69.
是否已建立呼吸门诊综合诊疗室、睡眠疾病诊疗室
建立呼吸门诊综合诊疗室和睡眠疾病诊疗室
未建立呼吸门诊综合诊疗室和睡眠疾病诊疗室
建立呼吸门诊综合诊疗室，未建立睡眠疾病诊疗室
建建立呼吸门诊综合诊疗室，建立睡眠疾病诊疗室
*
70.
是否已建立肺功能检查室
是
否
*
71.
是否已建立呼吸内镜室
是
否
*
72.
治疗慢阻肺的主要药物有哪些？【多选题】
吸入药物
茶碱类
祛痰类
口服激素
中成药
*
73.
是否对随访或者住院患者进行血气项目的检查 
是
否
五、内分泌代谢标准化管理中心（调研对象：院长推荐人员/内分泌科负责人）
74.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
75.
内分泌代谢标准化管理中心建设状态： 
无内分泌代谢标准化管理中心建设计划
计划建设内分泌代谢标准化管理中心，但尚未启动
已启动内分泌代谢标准化管理中心建设，但尚未上传数据
已启动内分泌代谢标准化管理中心建设，已开始上传数据
已通过内分泌代谢标准化管理中心认证
*
76.
 科室常用的口服降糖药物有哪些 【多选题】
二甲双胍
磺脲类
α-糖苷酶抑制剂
DPP-IV抑制剂
格列奈类
噻唑烷二酮类
SGLT2抑制剂
*
79.
是否使用GLP-1受体激动剂进行糖尿病治疗 
是
否
*
80.
科室常用的胰岛素有哪些 【多选题】
基础胰岛素---中、长效人胰岛素(NPH等)
基础胰岛素---长效胰岛素类似物(甘精胰岛素等)
预混人胰岛素(30/70混合重组人胰岛素等)
预混胰岛素类似物(门冬胰岛素30等)
餐时胰岛素(谷赖胰岛素等)
*
81.
胰岛素强化治疗方案通常会选择下列哪种 *
基础+餐时胰岛素每日1-3次注射
预混胰岛素每日2-3次注射
持续皮下胰岛素输注(CSII)
*
82.
糖尿病患者是否定期检查糖化血红蛋白(HbA1c ) *
是
否
*
83.
 血糖检查的数据是否会自动导入到线上系统 
是
否
*
84.
目前科室是否配备了专职糖尿病护士 
是
否
*
85.
是否已配备指间血血糖检测仪？
已配备，品牌型号
未配备
*
86.
 内分泌科每月的血糖测试量是多少？
<1000个测试
1000-2000个测试
2000-3000个测试
>3000个测试
*
87.
内分泌科日常是否执行指尖血糖检测仪的质量控制检测？
不测试
每日测试
偶尔测试
六、医院信息化建设（调研对象：院长推荐人员/信息科负责人）
88.
调研对象情况[填空题] *
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
89.
 所在区县内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院是否有统一的 【多选题】
医院信息管理系统(HIS)
实验室信息管理系统(LIS)
基本公共卫生服务系统
不了解情况
*
90.
 所在区县社区卫生服务中心和乡镇卫生院内的HIS、LIS和基本公共卫生服务系统之间的互联互通情况如何？ 【多选题】
HIS、LIS和基本公共卫生服务系统为同一个系统
HIS、LIS和基本公共卫生服务系统已全部连通
HIS和基本公共卫生服务系统为同一个系统
HIS系统和基本公共卫生服务系统已连通
LIS系统和基本公共卫生服务系统已连通
HIS系统和LIS系统已连通
不了解情况
*
91.
所在区县是否建有区域信息平台，实现了县级医院、疾控中心、乡镇卫生院/社区卫生服务中心居民电子病历、电子健康档案信息的共享？ 
是
部分信息的共享
否
*
92.
您所在医院是否愿意向院外(卫计委、疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)开放信息系统或医疗数据？ 
是
开放部分信息，请明确
否，原因是
*
93.
您所在医院是否具有以下几种疾病筛查和风险评估系统/模块？ 【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
无
*
94.
您所在医院目前是否建有慢性病管理平台/系统？ 
是
否
95.
平台系统名称是：
服务厂商名称是：*
*
96.
 您所在医院是否有专职医护人员负责慢性病管理平台的维护？ 
是
否
*
97.
您所在医院是否愿意建设慢性病管理平台？ 
是
否
*
98.
 您希望慢性病管理平台具备的功能有哪些？ 【多选题】
管理患者健康信息的连续记录
管理患者健康信息的汇总统计
个性化管理方案的制定
健康科普信息的在线推送
智能化的在线随访
智能化的在线答疑
基于信息系统的在线转诊
连通医院的官方APP
连通医院的官方微信公众号
其他：
*
99.
当新设备接入您所在医院的HIS系统时，通常需要支付HIS厂家端口费金额为？ 
不需支付
需支付，每个接口（万元）
*
100.
 您所在医院目前使用的HIS是否具有临床决策支持系统/模块(CDSS),以辅助临床诊疗工作？ 
是，服务厂商
否
*
101.
您所在医院目前使用的HIS系统名称是？ 【多选题】
采用的系统名称
服务厂商名称
暂无
*
102.
是否已经成立单独的院内机构(委员会)进行POCT的管理 
未成立
已经成立，主要负责人所在科室
*
103.
 是POCT检测是否联网统一管理，接入HIS/LIS。 
未接入
已经全部接入
部分接入
*
104.
院内使用的POCT种类主要包括以下哪几项 【多选题】
血糖
血气
心肌标志物
凝血检测仪
其他
*
105.
是否有意愿将所有的POCT设备统一品牌进行统一管理 
有意愿
暂时不考虑
七、临床营养科室（调研对象：院长推荐人员/营养科负责人）
106.
调研对象情况*
姓名：   
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
107.
是否设有营养科/临床营养科？ 
有
无
*
108.
是否有营养相关工作人员？ 
有
无
109.
营养医师 （名）
营养师 （名）
营养技师 （名）
营养护士 （名）*
*
110.
是否开展了相关的营养工作？ 
有
无
*
111.
是否有营养风险筛查评估 
有
无
*
112.
是否有营养门诊/ 会诊 
有
无
*
113.
是否有营养支持团队(小组) 
有
无
*
114.
 营养治疗膳食和制剂配制工作 
有
无
115.
您的医院可能配多少人组成一个营养科？ (人)*
*
116.
您认设置临床营养科的主要困难是什么？ 【多选题】
专业知识不足
条件有限
重视程度不够
八、外科中心建设（调研对象：手术室护士长/供应室护士长/外科负责人，含胃肠/肝胆/胰腺/甲乳/妇科/产科/心外科/胸外科/泌尿/骨科）
117.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：  
联系方式（手机号）：
*
118.
外科中心建设状态： 
无外科中心建设计划
计划建设外科中心，但尚未启动:计划何时启动(年/月)
已启动外科中心建设，但尚未运营
已运营外科中心
*
119.
是否有手术室及供应室等设备要求? 
有手术室和供应室
有手术室,无供应室
有供应室,无手术室
无手术室和供应室
*
120.
手术室和供应室设备要求等是否是由医院自行定制？ 
是
否
121.
手术室有个手术间*
122.
手术室配备设备情况*
配备3D腹腔镜 台
配备2D高清腹腔镜 台
配备能量平台 台
123.
手术比例：*
腔镜手术占比%
开放手术占比%
对应专科情况是胃肠手术 台、肝胆胰手术 台、甲乳手术 台、心外科手术 台、胸外科手术 台、妇科手术 台、产科手术 台、泌尿外科 台、骨科 台
124.
手术器械包配备情况: [填空题] *
总器械包个
开放器械包个
腔镜器械包个.
125.
手术器械包装材料现状*
棉布包装个
无纺布包装个
硬质灭菌盒个.
常规纸塑包装个(如无填“0”)
九、医共体建设与医保支付（调研对象：院长推荐人员）
126.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
127.
县乡村一体化或医共体建设情况
已建设紧密型医共体
已建设松散型医共体
计划建设紧密型医共体
计划建设松散型医共体
未建立任何医共体
*
128.
 县乡村一体化或医共体建设具体情况【多选题】
统一机构设置(独立法人管理)
域内综合行政统一管理(统一自主经营管理权，行政授权)
域内人力资源与绩效统一管理(统一管理、招聘、培训、调配、考核)
财务统一(固定资产、财政预算、审计监督、财务统一管理)
域内统一后勤服务
域内绩效统一考核
域内统一信息化平台，助推县乡一体化
其他
*
129.
域内统一采购配送(包括药品)：【多选题】
统一目录
统一议价
统一采购
统一配送
统一结算
未实现统一目录
未实现统一议价
未实现统一采购
未实现统一配送
未实现统一结算
*
130.
 域内业务统一管理，已实现或建立：【多选题】
影像诊断中心
心电诊断中心
临床检验中心
消毒供应中心
远程会诊中心
健康管理中心
域内检查检验结果互认共享
制定统一规章制度、技术规范
统一人员培训、业务指导
统一的医疗质量与安全管理，以保证医疗同质化
其他，请注明
*
131.
目前域内医保支付政策情况
总额预付，结余留用，超支合理分担
总额预付，结余留用，超支医院承担
总额控制，节余收回
按病种付费
已开展DRGs
付费试点
按疗效付费
医保总额预算下，按病种、DRG、按人头、按床日付费等多元复合型医保支付方式
按项目付费
其他(请描述)：
*
132.
职工医保高血压、糖尿病是否列入门诊特、慢病补偿政策
是
否
133.
普通门诊报销比例：*
县医院报销比例 %
乡镇卫生院报销比例 %
村卫生室报销比例% 
封顶线为
*
134.
城乡居民高血压、糖尿病是否列入门诊特、慢病补偿政策
是
否
135.
县医院报销比例 %
乡镇卫生院报销比例 %
村卫生室报销比例%
封顶线为*
*
136.
医保是否支持家庭医生签约服务？
是，支持签约服务费 （元）
否
十、慢病管理（调研对象：院长推荐人员）
137.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
138.
县医院是否开展高血压管理工作
是，已建档并管理的高血压患者人数
否
*
139.
乡镇卫生院是否开展高血压管理工作
是
否
140.
已建档并管理的高血压患者人；高血压患者规范管理率%；高血压控制率%*
*
141.
县医院是否开展冠心病管理工作
县医院已开展冠心病管理工作，已建档并管理的冠心病患者人数
否
*
142.
乡镇卫生院是否开展冠心病管理工作
是
否
143.
已建档并管理的冠心病患者人；冠心病患者规范管理率%；冠心病控制率%*
*
144.
县医院已是否展脑卒中管理工作
县医院已开展脑卒中管理工作，已建档并管理的冠心病患者人数
否
*
145.
乡镇卫生院是否开展脑卒中管理工作
是
否
146.
已建档并管理的脑卒中患者人；脑卒中患者规范管理率%；脑卒中控制率%*
*
147.
医院已是否展糖尿病管理工作
医院已开展糖尿病管理工作，已建档并管理的高血压患者人数
否
*
148.
乡镇卫生院已是否展糖尿病管理工作
是
否
149.
已建档并管理的糖尿病患者人；糖尿病患者规范管理率%；糖尿病控制率%*
*
150.
县医院是否开展慢阻肺管理工作
县医院已开展慢阻肺管理工作，已建档并管理的慢阻肺患者人数
否
*
151.
乡镇卫生院是否开展慢阻肺管理工作
是
否
152.
已建档并管理的慢阻肺患者人；慢阻肺患者规范管理率%；慢阻肺控制率%*
*
153.
县医院是否开展高血压合并糖尿病管理工作
县医院已开展高血压合并糖尿病管理工作，已建档并管理的高血压合并糖尿病患者人数
否
*
154.
乡镇卫生院是否开展高血压合并糖尿病管理工作
是
否
155.
已建档并管理的高血压合并糖尿病患者人；高血压合并糖尿病患者规范管理率%；高血压合并糖尿病控制率%*
*
156.
主要慢病筛查工作开展情况
已开展未开展
县乡联动的卒中高危人群筛查工作
县乡联动的卒中高危人群筛查工作
县乡联动的冠心病高危人群筛查工作
县乡联动的冠心病高危人群筛查工作
县乡联动的慢阻肺高危人群筛查工作
县乡联动的慢阻肺高危人群筛查工作
县乡联动的高血压高危人群筛查工作
县乡联动的高血压高危人群筛查工作
县乡联动的糖尿病高危人群筛查工作
县乡联动的糖尿病高危人群筛查工作
*
157.
主要慢病筛查工作开展情况
每两周每月每季度每半年每年其他未开展
已开展卒中患者随访，最低随访频率为：
已开展卒中患者随访，最低随访频率为：
已开展冠心病患者随访，最低随访频率为：
已开展冠心病患者随访，最低随访频率为：
已开展慢阻肺患者随访，最低随访频率为：
已开展慢阻肺患者随访，最低随访频率为：
已开展高血压患者随访，最低随访频率为：
已开展高血压患者随访，最低随访频率为：
已开展糖尿病患者随访，最低随访频率为：
已开展糖尿病患者随访，最低随访频率为：
*
158.
主要慢病筛查工作开展情况
1-3 个月4-6 个月7-9 个月10-12 个月12 个月以上未开展
已开展卒中患者随访持续最长时间
已开展卒中患者随访持续最长时间
已开展冠心病患者随访持续最长时间
已开展冠心病患者随访持续最长时间
已开展慢阻肺患者随访持续最长时间
已开展慢阻肺患者随访持续最长时间
已开展高血压患者随访持续最长时间
已开展高血压患者随访持续最长时间
已开展糖尿病患者随访持续最长时间
已开展糖尿病患者随访持续最长时间
159.
主要慢病患者上下转诊工作开展情况（填空题）*
过去12个月脑卒中患者上转 例，下转 例
过去12个月冠心病患者上转 例，下转 例
过去12个月慢阻肺患者上转 例，下转 例
过去12个月高血压患者上转 例，下转 例
过去12个月糖尿病患者上转 例，下转 例（如无，请填0）
*
160.
对随访或者住院患者进行肺功能项目的检查
是
否
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